体外循环 (extracorporeal circulation)

将回心的静脉血由上、下腔静脉或右心房插管引入人工肺内进行氧合和排出二氧化碳。再由人工心将氧合血经动脉供血管输入主动脉。这样，血液不经过病人心肺就可以进行氧合和全身循环，切开心脏，进行心内直视手术。

人工心肺机主要配件：血泵；氧合器；变温器；滤器

血泵：滚压泵和离心泵两种

离心泵产生搏动性血流，合乎生理，国外常用

离心泵与滚压泵相比，血液损伤小，压力缓冲大，安全性高

离心泵原理

氧合器：鼓泡式和膜式两种

鼓泡式氧合器

血气泡进行气体交换，去尽微泡后输回体内。

操作简单、气体交换能力强、预充量少、价格便宜、一次性使用等优点。

膜式氧合器

气体交换部分由许多根中空纤维组成

膜式氧合器的功能接近生理状态，其氧合方式与生物肺的呼吸方式相似

气体交换性能好、操作简单、血液破坏轻、可进行较长时间灌注等特点

体外循环的实施

抗凝插管，建立体外循环，转流，灌注停搏液，手术，电击除颤，停机，手术完毕后，打鱼

体外循环病理生理

Rbc破坏，Plt减少，纤维蛋白原减少

代谢性酸中毒

肺、肾功能减退

低钾血症

体外循环后的处理

血流动力学稳定

血容量平衡

机械通气

维持体液平衡

预防感染

心停搏液的组成

心停搏剂：高钾、镁、普鲁卡因

低温（0-40 C）。

调节pH>7.4，缓冲和抗衡厌氧代谢所引起的酸中毒。

停搏液的灌注途径

升主动脉根部灌注

压力70mmHg

剂量:首次15ml/kg,隔30分钟重复灌注首剂半量

冠状动脉直接灌注

适应症:主动脉瓣关闭不全

冠状静脉窦逆行灌注

主动脉瓣关闭不全，冠脉梗阻

压力:<40 mmHg

方法:间断或持续

经右房灌注

先天性心脏病

左向右分流型心脏病(非紫绀型)：PDA、ASD、VSD

右向左分流型心脏病(紫绀型)：F4

动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus，PDA）

主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间。

约85%正常婴儿在出生后2个月内动脉导管闭合，成为动脉韧带，愈期不闭合者即成为动脉导管未闭。

发病率：占先心病的9-12%

临床表现

导管口径较细、分流量小者常无明显症状。重者可喂养困难、发育不良。

体征

胸骨左缘第二肋间粗糙的连续性机器样杂音。可扪及震颤，常有脉压增宽，甲床毛细血管搏动，水冲脉和股动脉枪击音等周围血管征。

肺动脉压超过主动脉压所致右向左分流时，出现下半身发绀和杵状趾，称为差异性发绀。

辅助检查

ECG：正常或左心室肥大，肺动脉高压时则左、右心室肥大

X线：心影增大，左心缘向左下延长

UCG：左心房和左心室内径增大，二维切面可显示未闭动脉导管的长度和粗细。

PDA治疗方法

一岁前，观察及口服消炎痛

PDA结扎

PDA切断缝合

体外循环下PDA直视缝闭

PDA伞堵

手术适应证

早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者，应及时手术。

无症状者多主张学龄前择期手术。

艾森曼格综合征是手术禁忌证。

房间隔缺损（atrial septal defect,ASD）

心房间隔先天性发育不全所致的左右心房间异常交通

ASD可分为原发孔（第一孔）未闭型缺损和继发孔（第二孔）未闭型缺损

发病率：占先心病的7-10%

ASD病理生理

心房水平左向右分流；右心系统容量负荷增加；肺动脉高压 三尖瓣关闭不全 左室发育不良

临床表现

儿童期继发孔房间隔缺损多无明显症状。一般到青年期，才逐渐出现劳力性气促、心悸、乏力等症状。

原发孔ASD症状出现早，表现重。

体格检查：胸骨左缘第2-3肋间闻及Ⅱ-Ⅲ级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、固定分裂。分流量大者心尖区尚可听到柔和舒张期杂音。

辅助检查

ECG：继发孔房间隔缺损心电轴右偏，不完全性或完全性右束支传导阻滞。

X线：主要表现为右心增大，肺动脉段突出，主动脉结小，呈典型梨形心。

UCG：可显示缺损位置、大小、心房水平分流的血流信号，右心房、右心室扩大。

手术适应证

有右心室扩大的病人应手术治疗

适宜的手术年龄为3-5岁。

肺动脉高压是手术禁忌证

手术方法 ： 房间隔缺损直接缝合房间隔缺损补片修补房间隔缺损伞堵

房间隔缺损修补术

室间隔缺损（ventricular septal defect,VSD）

胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液自左向右分流，导致血流动力学异常。

发病率:占先心病的20%

Eisenmenger综合征

左向右分流型心脏病病人，肺小动脉承受大量分流血液，初期发生反应性痉挛，形成功能性肺动脉高压（可逆阶段）；一定时期后小动脉内膜增厚和纤维化，肺动脉压力超过主动脉压力时，出现右向左分流，导致Eisenmenger综合征（不可逆阶段）。病人发绀，可死于右心衰竭。

临床表现

分流量大者出生后即出现症状：反复呼吸道感染；充血性心衰；喂养困难。

体征：胸骨左缘3-4肋间隙闻及Ⅲ级以上粗糙响亮的全收缩期杂音。常伴有收缩期震颤。

辅助检查

ECG：缺损小者显示正常心电图或有电轴左偏。缺损大者示左室高电压，左心室肥大。

X线：左心房、左心室内径扩大，或双室扩大。

UCG：可显示缺损部位和大小

手术适应证

小缺损可观察。

反复肺部感染，心衰应尽早手术

房室扩大者需在学龄前手术

肺动脉瓣下缺损易发生主动脉瓣关闭不全，应及时手术

室间隔缺损修补术

法洛四联症（tetralogy of Fallot）

室间隔缺损；肺动脉狭窄；右心室肥厚；主动脉骑跨

病理生理

肺动脉狭窄使右心室排血障碍，右心室压力升高，右心室肥大

肺动脉狭窄程度决定右心室压力高低

右室压力高低，室间隔缺损部位与大小决定右向左分流量大小

右向左分流量多少与主动脉骑跨程度决定动脉血氧饱和度和发绀程度

临床表现

大多数法洛四联症病人出生即有呼吸困难、生后3-6个月出现发绀，并随年龄增大逐渐加重

蹲距是特征性姿态。缺氧发作表现为发绀加重、昏厥，抽搐死亡。

体征：口唇紫绀；杵状指（趾）；发育差；L2-4 收缩期杂音，P2减弱或消失。

辅助检查

ECG：电轴右偏，右心室肥大。

X线：心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹理纤细，呈：“靴形心”。

UCG：右室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄，右心室增大，室壁增厚，室间隔连续中断，主动脉骑跨。

实验室检查：红细胞计数、红细胞压积与血红蛋白增高。

手术方法

根治手术：疏通肺动脉狭窄，修补室间隔缺损。

分流术：目的是使肺部血流增多，促进左心室和肺动脉发育，为根治术创造条件。可行锁骨下动脉、主动脉与肺动脉吻合术。

后天性心脏病

心脏瓣膜病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心脏粘液瘤；慢性缩窄性心包炎

心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病二尖瓣损害最多见，主动脉次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见。

可单独损害一个瓣，也可同时累及几个瓣，常见为二尖瓣合并主动脉瓣病变

二尖瓣狭窄

风心病为最常见原因，风湿热2年及以上发生；2/3为女性

基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全

病理生理

左房代偿期： ·为早期，轻度狭窄 ·跨瓣压差 < 20mmHg，左房平均压 < 25mmHg ·临床除心脏杂音外，可无明显症状和体征

左房失代偿期（左房衰竭期）： ·中重度狭窄 ·跨瓣压差 > 20mmHg，左房平均压 25mmHg ·明显左房压升高、肺淤血、肺动脉高压

症状

呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭

咯血：渗出—血痰；血管破裂—大咯血；肺水肿—粉红色泡沫痰

咳嗽：

声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经

体征

二尖瓣面容

特征性杂音 ·舒张中期隆隆样杂音 ·Graham Steell杂音 肺动脉扩张的叹气样舒张早期杂音 ·S1亢进及开瓣音

检查

X线胸片：左房大、肺淤血征象

ECG：二尖瓣型P波

心脏超声：确诊手段。 M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动” 切面：直观

心导管：测压—腔室压、跨瓣压、肺毛细血管嵌入压

治疗

一般治疗

临床次根治及根治术

次根治： 内科介入： 经皮球囊二尖瓣成型术 ；外科二尖瓣分离术： 直视、闭视分离术

根治： 瓣膜置换术

二尖瓣关闭不全

多病因：包括器质性及相对性关闭不全

根据其急慢性常见原因为：慢性急性

病理生理

单纯性二闭的肺淤血、肺动脉高压发生较晚，左心力衰竭发生亦较晚，但发生后则进展迅速

临床表现

症状：病变轻无明显症状。病变重或病程长可出现乏力、心悸、劳累后气促。

体征：心尖区可听到全收缩期杂音，向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病人可出现心衰等体征。

检查

X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现

心脏超声：确诊手段 轻度反流：最大射流面积 < 4 cm2 中度反流：最大射流面积 = 4 – 8 cm2 重度反流：最大射流面积 > 8 cm2

治疗

一般治疗

次根治：二尖瓣修复术

根治：瓣膜置换术

主动脉瓣狭窄

病因：风心病；先天性畸形 二叶式主动脉瓣 先天性主狭；老年退行性钙化的主狭

病理生理

正常成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2 当主动脉瓣口面积减少一半时，仍可无跨瓣压差 当主动脉瓣口面积 ≤ 1.0cm2 时跨瓣压差显著

严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制： 室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长 心肌毛细血管密度相对减少 舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉 左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降

临床表现

症状：“三联征”： ·呼吸困难 ·心绞痛 ·晕厥

体征： ·喷射性收缩期杂音 ·收缩期震颤

检查

X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现、升主动脉狭窄后扩张

心脏超声：确诊手段

治疗

一般治疗

临床根治术：瓣膜置换术

主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣及/或主动脉根部病变；风心病；感染性心内膜炎；先天性畸形

病理生理

急性：急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿

慢性：左室扩张，左心力衰竭

临床表现

呼吸困难；心绞痛；左心排血量降低、左心力衰竭；叹息样舒张期特征性杂音；周围血管征

检查

X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现

心脏超声：确诊手段

治疗

一般治疗

临床根治术：瓣膜置换术

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病是人类死亡的主要原因之一。

冠心病的治疗方法：内科药物治疗、 介入治疗、外科手术治疗。

CABG是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。

手术适应证

心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活。

左冠状动脉主干和前降支狭窄者容易发生猝死，应及早手术。

即使心绞痛不严重，但冠状动脉的主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。

介入治疗后发生再狭窄的病人。

冠状动脉搭桥术（CABG）

将人体自身的动脉、静脉或其他血管代用品作为旁路，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄远的缺血心肌，改善心肌血液供应，进而达到改善心绞痛状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。